Si vous désirez viser un objectif plus élevé,
veuillez indiquer le montant ici: (minimum de 75 $)
Parcours:*

Renseignement concernant le cycliste
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Courriel:*
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Envoyer votre photo:
(Servira à illustrer votre fiche.   
Cette option est facultative.)
Message descriptif que vous voulez voir apparaître sur votre fiche.*

Renseignement concernant la sécurité
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Téléphone d'urgence:*
-
Numéro d'assurance maladie
Âge:*
Sexe:*
Allergies alimentaires (précisez lesquelles si vous en avez)
Grandeur de maillot : Même fournisseur que l'an dernier*
Frais d'inscription*

Responsabilités
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J’accepte seul(e) l’entière responsabilité quant à tout dommage corporel et matériel, perte et vol que je pourrais subir ou que je pourrais causer à autrui. Je renonce à toute réclamation et dégage de toute responsabilité la Villa Pierrot, le comité organisateur ainsi que les organismes et les entreprises reliés de près ou de loin à l’organisation de Rouler à Vélo pour la Villa Pierrot. Je reconnais que je suis responsable de ma santé et de ma sécurité.

J'ai lu et j'accepte la clause de responsabilités:*

 

PARTENAIRES

L'événement Rouler à Vélo pour la Villa est rendu possible grâce à nos partenaires. Merci beaucoup !