Si vous désirez viser un objectif plus élevé,
veuillez indiquer le montant ici: (minimum de 200 $)

Renseignements concernant le cycliste (1)
______________________________________________________________

Nom (1):*
Parcours cycliste 1*
Téléphone (1):*
-
Courriel (1):*
Adresse (1):*
Téléphone d'urgence (1):*
-
Numéro d'assurance maladie (1):
Âge (1):*
Sexe (1):*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez (1)
Grandeur de maillot (1) : Même fournisseur que l'an dernier*

Renseignements concernant le cycliste (2)
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Nom (2):*
Parcours cycliste 2*
Téléphone (2):*
-
Courriel (2):*
Adresse (2):*
Téléphone d'urgence (2):*
-
Numéro d'assurance maladie (2):
Âge (2):*
Sexe (2):*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez. (2)
Grandeur de maillot :(2) Même fournisseur que l'an dernier*

Renseignements concernant le cycliste (3)
___________________________________________________________________________________________

Nom (3):*
Parcours cycliste 3*
Téléphone (3):*
-
Courriel (3):*
Adresse (3):*
Téléphone d'urgence (3)*
-
Numéro d'assurance maladie (3):
Âge (3):*
Sexe (3):*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez. (3)
Grandeur de maillot (3): Même fournisseur que l'an dernier*

Renseignements concernant le cycliste (4)
___________________________________________________________________________________________

Nom (4):*
Parcours cycliste 4*
Téléphone (4):*
-
Courriel (4):*
Grandeur de maillot (4): Même fournisseur que l'an dernier*
Adresse (4):*
Téléphone d'urgence (4):*
-
Numéro d'assurance maladie (4):
Âge (4):*
Téléphone (5):*
-
Sexe (4):*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez. (4)

Renseignements pour votre fiche
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