Si vous désirez viser un objectif plus élevé,
veuillez indiquer le montant ici:(minimum 300 $)

Renseignements concernant le cycliste (1)
______________________________________________________________

Nom (1):*
Parcours cycliste 1*
Téléphone (1):*
-
Courriel (1):*
Adresse (1):*
Téléphone d'urgence (1):*
-
Numéro d'assurance maladie (1):
Âge (1):*
Sexe (1):*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez (1)
Grandeur de maillot (1) : Même fournisseur que l'an dernier*

Renseignements concernant le cycliste (2)
___________________________________________________________________________________________

Nom (2):*
Parcours cycliste 2*
Téléphone (2):*
-
Courriel (2):*
Adresse (2):*
Téléphone d'urgence (2):*
-
Numéro d'assurance maladie (2):
Âge (2):*
Sexe (2):*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez. (2)
Grandeur de maillot :(2) Même fournisseur que l'an dernier*

Renseignements concernant le cycliste (3)
___________________________________________________________________________________________

Nom (3):*
Parcours cycliste 3*
Téléphone (3):*
-
Courriel (3):*
Adresse (3):*
Téléphone d'urgence (3)*
-
Numéro d'assurance maladie (3):
Âge (3):*
Sexe (3):*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez. (3)
Grandeur de maillot (3): Même fournisseur que l'an dernier*

Renseignements concernant le cycliste (4)
___________________________________________________________________________________________

Nom (4):*
Parcours cycliste 4*
Téléphone (4):*
-
Courriel (4):*
Adresse (4):*
Téléphone d'urgence (4):*
-
Numéro d'assurance maladie (4):
Âge (4):*
Sexe (4):*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez. (4)
Grandeur de maillot (4): Même fournisseur que l'an dernier*


Renseignements concernant le cycliste (5)
___________________________________________________________________________________________

Nom (5)*
Parcours cycliste 5*
Téléphone (5)*
-
Courriel (5)*
Adresse (5)*
Téléphone d'urgence (5)*
-
Numéro d'assurance maladie (5)
Âge (5)*
Sexe (5)*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez. (5)
Grandeur de maillot (5): Même fournisseur que l'an dernier*


Renseignements concernant le cycliste (6)
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Nom (6)*
Parcours cycliste 6*
Téléphone (6)*
-
Courriel (6)*
Adresse (6)*
Téléphone d'urgence (6)*
-
Numéro d'assurance maladie (6)
Âge (6)*
Sexe (6)*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez. (6)
Grandeur de maillot (6): Même fournisseur que l'an dernier*


Renseignements concernant le cycliste (7)
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Nom (7)*
Parcours cycliste 7*
Téléphone (7)*
-
Courriel (7)*
Adresse (7)*
Téléphone d'urgence (7)*
-
Numéro d'assurance maladie (7)
Âge (7)*
Sexe (7)*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez. (7)
Téléphone (8)*
-
Grandeur de maillot (7): Même fournisseur que l'an dernier*


Renseignements concernant le cycliste (8)
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Nom (8)*
Parcours cycliste 8*
Courriel (8)*
Adresse (8)*
Téléphone d'urgence (8)*
-
Numéro d'assurance maladie (8)
Âge (8)*
Sexe (8)*
Allergies alimentaires: Précisez lesquelles si vous en avez. (8)
Grandeur de maillot (8): Même fournisseur que l'an dernier*

Renseignements pour votre fiche
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